Waarmee kunnen wij u helpen?

    Artikel

    Meer duidelijkheid over motiveringseisen selectie zorgaanbieder voor materiële controle

    Een tandarts die was geselecteerd voor een materiële controle wilde daar pas aan meewerken als de zorgverzekeraar antwoord gaf op een behoorlijk aantal vragen over de selectieprocedure. De rechtbank zet een streep door dat voorbehoud.

    Zilveren Kruis had de tandarts geselecteerd voor een materiele controle, omdat uit onderzoek bleek dat zijn declaratiegedrag sterk afweek van andere tandartsen. De tandarts had een groot aantal vragen gesteld over de onderzoeksmethodiek die daaraan ten grondslag lag. Hij eiste bij de rechtbank een verklaring voor recht dat hij pas verplicht was tot medewerking aan de materiele controle, nadat Zilveren Kruis nader inzicht heeft verschaft in de onderzoeksmethodiek door zijn vragen te beantwoorden. 

    De rechtbank stelde de tandarts in het ongelijk, omdat Achmea conform wet- en regelgeving (o.a. Zorgverzekeringswet, Regeling zorgverzekering en het Protocol Materiële Controle Zorgverzekeraars) heeft gehandeld en bovendien voldoende inzichtelijk en toetsbaar heeft gemaakt waarom de tandarts was geselecteerd voor controle. Zilveren Kruis mocht daarbij volstaan met een beschrijving van het controledoel (heeft levering van gedeclareerde zorg daadwerkelijk en terecht plaatsgevonden), een risicoanalyse (het risico op veel en/of dure röntgenfoto's) en het door haar te hanteren instrument (statistische analyse/spiegelinformatie). 

    De rechtbank oordeelt ook dat de tandarts onverkort verplicht is tot medewerking aan de materiele controle, nu Zilveren Kruis de materiële controle tot op heden conform wet- en regelgeving heeft uitgevoerd en ook niet is komen vast te staan dat zij daarbij disproportioneel jegens de tandarts zou hebben gehandeld. Zilveren Kruis heeft gedurende geruime tijd verschillende pogingen gedaan om inlichtingen van de tandarts te verkrijgen en met hem in gesprek te komen, zonder succes. Gelet op haar wettelijke plicht te zorgen dat zij niet meer kosten vergoedt dan rechtmatig en doelmatig zijn gemaakt, het algemeen belang te voorkomen dat zorgkosten te hoog oplopen, de financiële en gezondheidsbelangen van haar verzekerden en het feit dat Zilveren Kruis geen middelen had eventuele toekomstige onrechtmatigheden of ondoelmatigheden tegen te gaan, kon van Zilveren Kruis niet worden gevergd dat zij zich bij de situatie zou neerleggen. 

    Klik hier voor de volledige uitspraak. Een eerdere annotatie van Bas van Schelven over de verstrekking van persoonsgegevens door zorgaanbieders aan zorgverzekeraars in het kader van materiële controles leest u hier.

    Altijd op de hoogte met onze updates