Waarmee kunnen wij u helpen?

    Artikel

    Wel of geen hinderpaal: modale patiënt en marktconform tarief zijn uitgangspunt vergoeding niet-gecontracteerde zorg

    De vergoeding die zorgverzekeraars moeten uitkeren voor niet-gecontracteerde zorg, mag geen feitelijke hinderpaal vormen. Of een vergoeding zo'n hinderpaal vormt, moet worden beantwoord vanuit de modale patiënt en een marktconform tarief. Dat blijkt uit een recent arrest van het Hof Arnhem-Leeuwarden.

    De vergoeding die zorgverzekeraars moeten uitkeren voor niet-gecontracteerde zorg, mag geen feitelijke hinderpaal vormen. Of een vergoeding zo'n hinderpaal vormt, moet worden beantwoord vanuit de modale patiënt en een marktconform tarief. Dat blijkt uit een recent arrest van het Hof Arnhem-Leeuwarden.

    In deze zaak ging het om GGZ-aanbieder Conductore, die geen overeenkomst heeft gesloten met Zilveren Kruis. Artikel 13 Zorgverzekeringswet ('Zvw') bepaalt dat Zilveren Kruis toch verplicht is een deel van de vergoeding voor de zorg die Conductore aan haar verzekerden levert voor haar rekening te nemen. Op grond van het in dat artikel vervatte 'hinderpaalcriterium' mag die vergoeding niet zodanig laag zijn dat daarmee een feitelijke hinderpaal wordt opgeworpen om zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder als Conductore te betrekken.

    De vergoeding die Zilveren Kruis uitkeert, is 75% van het marktconforme tarief. Dat marktconforme tarief is het tarief dat voor een zorgvorm gemiddeld wordt gecontracteerd met zorgaanbieders. Conductore vindt de hoogte van die vergoeding een feitelijke hinderpaal voor verzekerden om zorg van haar af te nemen en dus strijdig met artikel 13 Zvw. Bij de hoogte van die vergoeding zou volgens Conductore moeten worden uitgegaan van de minst verdienende en minst vermogende patiënt. Uitgangspunt voor de vergoeding zou volgens Conductore het NZa-maximumtarief moeten zijn, waarop Zilveren Kruis hoogstens een korting mag toepassen in verband met administratiekosten voor de betalingen.

    Conductore ving bij de rechtbank bot, en wordt nu ook in beroep in het ongelijk gesteld.

    Het hof oordeelt dat uit de jurisprudentie en een rapport van de NZa volgt dat een vergoedingspercentage van 75-80 als een breed gedragen praktijknorm geldt voor de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Bij dit percentage moet worden uitgegaan van de gemiddelde ('modale') patiënt die de zorgvorm behoeft. Verder vormt het marktconforme tarief uitgangspunt, niet het NZa-maximumtarief.

    In een recent artikel over dit onderwerp, dat u hier kunt lezen, plaatsten we een vraagteken bij het oordeel van de rechtbank dat de 'modale' patiënt uitgangspunt moet zijn. We schreven dat dit erin het individuele geval toe kan leiden dat een patiënt die zich aan de onderkant van het draagkrachtspectrum bevindt, wel degelijk een feitelijke hinderpaal ondervindt. Dit vraagteken wordt in dit arrest helaas niet geadresseerd. 

    Het gehele arrest leest u hier.