Op 28 juli jl. heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) geoordeeld dat uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat de zorgverzekeraar de nota van de zorgaanbieder volledig vergoedt. Aanleiding voor de uitspraak was het hoger beroep van Zilveren Kruis en FBTO tegen een aanwijzing van de NZa.
Aanleiding
De NZa stelde een onderzoek naar de verzekeraars in naar aanleiding van een handhavingsverzoek van een zorgaanbieder. De NZa constateerde dat de zorgverzekeraars bij de vergoeding van nota’s van verzekerden met een restitutiepolis overzichten hanteerden met door henzelf berekende (indicatieve) tarieven, die gebaseerd waren op de door hen gecontracteerde tarieven. Het deel van de ingediende nota’s dat boven die tarieven uitkwam, werd stelstelmatig afgewezen. De tarieven waren zo vastgesteld dat ongeveer 95% van een ingediende nota werd vergoed.
De NZa gaf vervolgens aan de verzekeraars de aanwijzing met deze werkwijze te stoppen, omdat deze in strijd was met artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw), artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekeringswet (Bzv) en de Beleidsregel Toezichtkader TH/BR-025. Vanaf maart 2020 moest ten aanzien van alle nota’s van verzekerden met een restitutiepolis die niet volledig werden uitbetaald, op individueel niveau worden beoordeeld of deze in verhouding stonden tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening gebrachte bedragen.
De zorgverzekeraars gingen, na een ongegrond verklaard bezwaar, tegen de aanwijzing in hoger beroep bij het CBb.
Procedure CBb
In de procedure bij het CBbstond vervolgens de uitleg van artikel 11 Zvw en artikel 2.2 Bzv centraal.
De NZa gaf aan dat uit deze bepalingen voortvloeit dat een zorgverzekeraar bij een restitutiepolis de volledige nota van een aanbieder moet vergoeden. Als een zorgverzekeraar kan aantonen dat sprake is van een excessieve prijs, dan mag de verzekeraar het excessieve deel van die prijs niet vergoeden. Het is evenwel niet toegestaan dat de zorgverzekeraar een door hem zelf bepaald vast bedrag hanteert en alle kosten die dat bedrag te boven gaan niet vergoedt.
Daarnaast betoogde de NZa dat een zorgverzekeraar moet aantonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is.
De zorgverzekeraars stelden dat de vraag of een declaratie ‘excessief’ hoog is in vergelijking met de in de markt gehanteerde prijzen, kan worden beantwoord aan de hand van algemeen beleid. Een nadere individuele beoordeling zou niet nodig zijn.
Oordeel CBb
Het CBb volgt het standpunt van de NZa dat uitgangspunt is dat bij een restitutiepolis de nota van de zorgaanbieder volledig moet worden vergoed. Daarop bestaat slechts de uitzondering dat de zorgverzekeraar – in het geval dat een nota wordt ingediend die onredelijk hoog is – op het te vergoeden bedrag de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is, in minder moet brengen. Door op voorhand maximale tarieven vast te stellen en stelselmatig het deel van nota’s dat boven die tarieven uitkomt af te wijzen, handelen de zorgverzekeraars in strijd met voornoemde artikelen. Dit geldt ook als een bepaalde zorgvorm wél is gecontracteerd, maar de verzekerde met een restitutiepolis zich voor een behandeling waarvoor niet een door NZa vastgesteld maximumtarief geldt, tot een niet gecontracteerde zorgverlener wendt.
Het CBb concludeert voorts dat in een functionerende markt er meerdere zorgaanbieders zijn die niet allemaal precies hetzelfde tarief voor een behandeling in rekening hoeven te brengen. Zolang die tarieven onderling geen onredelijke verschillen vertonen, kunnen zij alle marktconform zijn.
Per declaratie moet worden beoordeeld of deze onredelijk hoog is in verhouding tot de door overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedragen. Ook moet per declaratie die niet volledig wordt vergoed, worden gemotiveerd waarom deze niet volledig wordt vergoed. Volgens het CBb kwalificeert een nota die behoort tot de 5% hoogste zorgnota’s niet automatisch als een excessief hoge nota.
