Op 28 december van het in meer dan één opzicht gedenkwaardige 2021 wees het Gerechtshof in Arnhem arrest in een zaak tussen een verzekerde en zorgverzekeraar VGZ . In menselijk opzicht een wenselijke uitspraak; in het licht van het systeem van de Zorgverzekeringswet is de uitspraak onjuist.
Waar ging het om
Verzekerde heeft een nierziekte en is afhankelijk van een dialyse. Deze vindt bij hem thuis plaats, in de nacht, met hulp van zijn echtgenote.
Verzekerde maakt aanspraak op een persoonsgebonden verplegings- en verzorgingsbudget (PGB VV), om de nachtelijke werkzaamheden van zijn echtgenote uit te kunnen betalen. Dit is een aanspraak die gebaseerd is op de Zorgverzekeringswet (Zvw), in de categorie wijkverpleging. Dat is de reden waarom VGZ de aanspraak afwijst; zij stelt dat nierdialyse niet onder wijkverpleging valt, maar onder medisch specialistische zorg.
Dat klopt. Nierdialyse wordt ‘geleverd’ door c.q. onder verantwoordelijkheid van de internist/neuroloog op grond van een prestatiebeschrijving waarvan de verzorging en verpleging die ervoor nodig is deel uitmaakt (vgl. DBC-zorgproduct 140301006).
VGZ onderbouwt haar afwijzing vervolgens (voor zover zichtbaar in de uitspraak) niet aan de hand van het wettelijk systeem, op grond waarvan zij alleen rechtmatig zorg aan of ten behoeve van verzekerden mag vergoeden die deel uitmaakt van de wettelijke aanspraak, maar vooral op grond van haar op dat wettelijke systeem gebaseerde polisvoorwaarden.
De polisvoorwaarden van VGZ bevatten een definitie van wijkverpleging en een definitie van medisch specialistische zorg. In die definities wordt niet verwezen naar de wetsartikelen, c.q. uitwerking daarvan in lagere regelgeving op grond van de Zvw die de verzekerde aanspraken bevatten.
Het Hof oordeelt vervolgens dat de zorgverzekering weliswaar een publiekrechtelijke achtergrond heeft, maar een privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst is en gaat vervolgens de polisvoorwaarden beoordelen aan de hand van de norm die de Hoge Raad daarvoor in 2008 heeft bepaald (Hoge Raad, 16 mei 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC2793, NJ 2008, 284). Dit leidt tot een beoordeling aan de hand van de bewoordingen van de bepalingen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel. Zonder daarbij de Zvw te betrekken.
Waar gaat het fout
En daar gaat het mis. Het Hof oordeelt namelijk dat de zorg die de echtgenote van verzekerde levert, zowel valt onder de definitie van wijkverpleging, als onder de definitie van medisch specialistische zorg. Vervolgens kent het Hof verzekerde een PGB VV toe, ondanks het feit dat VGZ voor de medisch specialistische zorg al een integraal tarief betaalt aan de zorgpartij die de dialyse voor het overige verzorgt.
Dat is in strijd met het wettelijk systeem dat uitgaat van aanspraken op grond van de Zvw, die door de NZa worden vervat in prestatiebeschrijvingen op grond van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG). Zorgverzekeraars hebben de verplichting deze aanspraken voor hun verzekerden in te kopen (bij een naturapolis) of aan hun verzekerden te vergoeden (bij een restitutiepolis). Niet minder, maar ook niet meer. Doen ze minder, dan kan de verzekerde hen daarop aanspreken. Doen ze meer, dan zal de NZa oordelen dat ze hun wettelijke taak niet op de rechtmatige wijze uitoefenen.
De genoemde uitspraak van de Hoge Raad biedt binnen het systeem van de Zvw niet het juiste kader. In die zaak was niet een zorgverzekeraar, maar een schadeverzekeraar partij en werd overwogen dat het een verzekeraar vrijstaat om in de polisvoorwaarden de grenzen te omschrijven waarbinnen hij bereid is dekking te verlenen. In die situatie paste uitleg aan de hand van de bewoordingen van de polis. Deze vrijheid van dekkingsverlening bestaat bij de zorgverzekering uitdrukkelijk niet, omdat de dekking dwingend wordt voorgeschreven op grond van de Zvw. Daarom moeten de polisvoorwaarden worden uitgelegd binnen de context van de Zwv en niet (alleen) van de polisvoorwaarden zelf.
Hoe dan wel
Intussen is heel begrijpelijk dat het Hof de inspanningen van de echtgenote, voor zover die uitstegen boven de zorg die in redelijkheid van haar als huisgenoot mocht worden verwacht, wilde belonen.
De te volgen route was in dezen geweest dat de partij die de dialysezorg op grond van een overeenkomst met VGZ aan de verzekerde leverde – Dianet – een deel van de vergoeding die zij daarvoor ontving, zou doorbetalen aan de echtgenote. De echtgenote neemt immers werkzaamheden voor haar rekening waar Dianet voor wordt betaald. Denkbaar is dat de door VGZ aan Dianet betaalde vergoeding te laag is om daaruit ook de met de inzet van de echtgenote gepaarde kosten te dekken. In dat geval zou die vergoeding moeten worden aangepast.
Hoe verder
Intussen zal VGZ naar verwachting haar polisvoorwaarden aanscherpen, door daarin duidelijker te verwoorden, dat het ‘het een of het ander’ is. Benieuwd of VGZ om principiële redenen daarnaast ook in cassatie gaat of de zaak laat rusten en deze verzekerde dubbel gaat vergoeden.
