Vaststelling budget acute ggz strijdig met bekostigingsregels vanwege gebrek aan kostendekkendheid
Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (“CBb”) heeft geoordeeld dat de NZa het budget voor acute geestelijke gezondheidszorg voor de regio Amsterdam over 2020 niet juist heeft vastgesteld. De vaststelling van het budget was in strijd met de ‘Beleidsregel acute psychiatrische hulpverlening’ (de “Beleidsregel”) en voldeed niet aan het vereiste van kostendekkendheid.
Nieuwe bekostigingssystematiek acute GGZ
Per 2020 geldt een nieuwe systematiek voor de bekostiging van acute ggz, op grond waarvan per regio budgetafspraken worden gemaakt tussen één zorgaanbieder als ‘budgethouder’ en één zorgverzekeraar die de zorg mede namens de andere zorgverzekeraars inkoopt als ‘representerende zorgverzekeraar’. Het budget wordt voorafgaand aan het betreffende kalenderjaar door de NZa voorlopig vastgesteld (voorcalculatie) en na afloop van het kalenderjaar definitief vastgesteld (nacalculatie). De NZa stelt deze budgetten vast op basis van een tweezijdige aanvraag van de budgethouder en de representerende zorgverzekeraar, of een of twee eenzijdig ingediende aanvragen.
Vaststelling voorlopig budget regio Amsterdam 2020
In de regio Amsterdam is door de budgethouder en de representerende zorgverzekeraar (uiteindelijk) een tweezijdige aanvraag ingediend tot vaststelling van het voorlopig budget. De tweezijdige aanvraag had slechts betrekking op een deel van de zorgkosten, omdat niet was ingevuld welk budget nodig was voor de beschikbaarheid van ambulante crisisbehandeling en -bedden. Het budget voor deze onderdelen was niet in de tweezijdige aanvraag opgenomen omdat tussen de budgethouder en de representerende zorgverzekeraar geen overeenstemming bestond over een toereikend budget dat alle zorgonderdelen zou dekken. Bedoeling van partijen was om de vergoeding van de niet-opgenomen zorgonderdelen mee te nemen in de reguliere contracten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Op basis van de tweezijdige aanvraag heeft de NZa een voorlopig budget vastgesteld voor het volledige aanbod van acute ggz in de regio Amsterdam en daarbij het budget zoals opgenomen in de onvolledige aanvraag overgenomen. Het door de NZa vastgestelde budget ziet – in tegenstelling tot het budget in de aanvraag – dus ook op de beschikbaarheid van ambulante crisisbehandeling en -bedden. Volgens de budgethouder is het vastgestelde budget niet voldoende om alle zorgkosten te dekken en daarom maakt deze hiertegen bezwaar en gaat vervolgens in beroep.
In beroep oordeelt het CBb dat de manier van bepalen van het voorlopig budget door de NZa niet in lijn is met de wijze die de Beleidsregel voorschrijft. De NZa heeft onvoldoende vastgesteld of het door haar bepaalde voorlopig budget kostendekkend is. Volgens het CBb heeft de NZa haar wettelijke taak ‘miskend’ door niet zelf te beoordelen of het budget kostendekkend zou zijn en ten onrechte uit te gaan van een (onvolledige) budgetaanvraag waarin twee budgetonderdelen in het geheel niet waren ingevuld. De NZa had navraag moeten doen nadat was gebleken dat de budgethouder en representerende zorgverzekeraar hiermee de bedoeling hadden de zorg op een (alternatieve) manier te bekostigen die op gespannen voet staat met de bekostigingsregels. Bovendien was het opgenomen budget gebaseerd op een door de representerende zorgverzekeraar gebruikt rekenmodel van Zorgverzekeraars Nederland dat volgens het CBb niet in lijn is met de (reken)regels van de Beleidsregel.
En nu?
Omdat het jaar 2020 op het moment van de uitspraak al voorbij is, zou het vaststellen van een nieuw voorlopig budget weinig zinvol zijn. De budgethouder en de representerende zorgverzekeraar hebben ondertussen allebei ook al een eenzijdige aanvraag ingediend voor de nacalculatie over 2020. Om het geschil op een effectieve manier op te lossen, draagt het CBb hen op deze eenzijdige aanvragen voor de nacalculatie zo goed mogelijk te onderbouwen. Daarop zal de NZa vervolgens alsnog een kostendekkend definitief budget moeten vaststellen. Naar het oordeel van het CBb kan aan die norm namelijk ‘hoe dan ook geen afbreuk worden gedaan’.
