Vergoeding niet-gecontracteerde zorgaanbieders bij restitutiepolis; de tweestappentoets

De Hoge Raad heeft in een arrest van 21 april jl. de “tweestappentoets” bevestigd. Deze toets dient door zorgverzekeraars te worden toegepast bij beoordeling van in rekening gebrachte kosten door niet-gecontracteerde zorgaanbieders in geval van een restitutiepolis.

Hoe zat het ook alweer met de restitutiepolis? 

Zorgverzekeraars hebben ten aanzien van verzekerden met een restitutiepolis een zorgplicht die eruit bestaat de kosten van zorg te vergoeden. Uitgangspunt is volledige vergoeding van de aan de zorg verbonden kosten, maar op grond van het Besluit zorgverzekering worden daarbij kosten die hoger zijn dan “in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten“, buiten beschouwing gelaten. In lijn hiermee nemen zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden op in geval van een restitutiepolis maximaal het maximumtarief te vergoeden, of als geen (maximum)tarief is vastgesteld, maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. 

Tweestappentoets 

In deze zaak stelden zorgverzekeraars zich op het standpunt dat een zorgaanbieder geen marktconforme tarieven in rekening bracht. Zij beoordeelden de marktconformiteit op basis van eigen beleid. Daarbij werd – in het kort – uitgegaan van het gemiddelde door de zorgverzekeraars gecontracteerde tarief voor de betreffende zorg met een toeslag die hoog genoeg moet zijn om 95% van de niet-gecontracteerde tarieven voor diezelfde zorg te vergoeden. Alle kosten daarboven werden niet vergoed. Dit beleid brengt mee dat de 5% hoogste tarieven door de zorgverzekeraars automatisch als niet-marktconform worden gekwalificeerd. 

Het hof Arnhem-Leeuwarden heeft een tweestappentoets ontwikkeld voor beoordeling van de in rekening gebrachte kosten doorniet-gecontracteerde zorgaanbieders in geval van een restitutiepolis: 

• Stap 1: bepalen bandbreedte. Eerst moet worden vastgesteld welke tarieven overige zorgaanbieders voor eenzelfde behandeling in rekening brengen; daarmee wordt een bandbreedte bepaald. Daarbij moet niet alleen worden gekeken naar de tarieven van gecontracteerde zorgaanbieders, maar ook naar de tarieven van niet-gecontracteerde zorgaanbieders (passententarieven).
• Stap 2: individuele beoordeling. Vervolgens moet aan de hand van die bandbreedte worden beoordeeld of de hoogte van een ingediende declaratie onredelijk afwijkt. Dit vergt een individuele beoordeling. 

De bewijslast dat een tarief onredelijk hoog is, ligt bij zorgverzekeraars. 

Het beleid van de in de zaak betrokken zorgverzekeraars voldoet volgens het hof en de Hoge Raad niet aan de tweestappentoets, mede omdat geen individuele beoordeling wordt gemaakt, maar een algemeen beleid wordt gehanteerd dat neerkomt op het zelf bepalen van een maximumvergoeding. Dat past niet bij het systeem van de Zorgverzekeringswet waarin een restitutieverzekerde (tegen betaling van een hogere premie) immers in beginsel recht heeft op volledige vergoeding van de geleverde zorg. 

Afkaptarief 

Een afkaptarief (waarbij een maximumvergoeding per zorgvorm wordt gehanteerd waarboven iedere vergoeding wordt uitgesloten) is volgens de Hoge Raad overigens wel toegestaan, maar alleen als dit zodanig buiten de bandbreedte van de tarieven ligt dat op voorhand kan worden aangenomen dat de kosten erboven niet marktconform zijn. Hoewel de Hoge Raad dat niet expliciet benoemt, ligt daarin besloten dat ook in dat geval de tweestappentoets doorlopen moet worden. 

Zie in dit kader ook de eerdere uitspraak van het College van beroep voor het bedrijfsleven n.a.v. een aanwijzing van de NZa. 

Wilt u meer weten over vergoedingen in het kader van de Zorgverzekeringswet? Neem dan contact op met Willemien Bischot of Kim Hogeman.