Zorgverzekeraar hoeft niet alle doseringen van een geneesmiddel te vergoeden

Een zorgverzekeraar mag ervoor kiezen om, in het geval de minister verschillende doseringen van dezelfde werkzame stof als verzekerde geneesmiddelen heeft aangewezen, slechts één of enkele van die doseringen als preferent aan te wijzen. Indien de arts om medische redenen een ander geneesmiddel, sterkte of dosering voorschrijft, moet de apotheker dat verstrekken en moet de zorgverzekeraar dat vergoeden. Dat heeft de Hoge Raad op 9 juli 2021 geoordeeld.

De zaak

In een kortgedingprocedure tussen Menzis en geneesmiddelenproducent Goodlife Fertility is het voorgenomen preferentiebeleid van Menzis ten aanzien van colecalciferol (beter bekend als vitamine D₃) onderwerp van discussie. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 1 juni 2018 de Tweede Kamer geïnformeerd over het basispakket Zorgverzekeringswet 2019. De Minister heeft onder meer te kennen gegeven dat per 1 januari 2019 vitaminen, mineralen en paracetamol waarvoor een gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig alternatief bestaat in de vrije verkoop (bijvoorbeeld bij een drogist), niet meer vergoed zullen worden. De minister heeft vervolgens een tweetal doseringen van colecalciferol, te weten: 800 IE en 1.000 IE, niet langer als verzekerde prestatie onder de Zorgverzekeringswet aangemerkt. 

Door dit besluit is bij Menzis de vrees ontstaan dat patiënten – die tot dusver deze doseringen kregen voorgeschreven –worden omgezet naar hogere doseringen die nog wel door de minister als verzekerde geneesmiddelen zijn aangewezen. Als gevolg van voornoemd besluit heeft Menzis haar preferentiebeleid aangepast en slechts één beschikbare dosering aangewezen om deel uit te maken van het door Menzis gemaakte basispakket. 

Goodlife brengt in Nederland vijf verschillende sterktes van colecalciferol op de markt en stelt schade te zullen lijden door invoering van het voorgenomen preferentiebeleid. Op vordering van Goodlife heeft de voorzieningenrechter Menzis verboden om het voorgenomen preferentiebeleid uit te voeren. In hoger beroep is dit verbod bekrachtigd.

In cassatie gaat het om de uitleg van artikel 2.8 lid 3 van het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) welke de basis vormt van het preferentiebeleid en het volgende bepaalt: de aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen ten minste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is. 

Is het de zorgverzekeraar toegestaan om, in het geval de minister verschillende doseringen van dezelfde werkzame stof als verzekerde geneesmiddelen heeft aangewezen, slechts één of enkele van die doseringen als preferent aan te wijzen? 

Preferentiebeleid

Een zorgverzekeraar mag binnen een groep van gelijke medicijnen (middelen met dezelfde werkzame stof en dosering) een voorkeursmiddel aanwijzen, dit wordt ook wel het preferentiebeleid genoemd. Achtergrond voor dit preferentiekader is de sterke stijging van de geneesmiddelenkosten in de gezondheidszorg. Door het preferentiebeleid worden leveranciers gedwongen te concurreren op de prijs. Artikel 2.8 lid 3 Bzv spreekt alleen over de werkzame stoffen in een geneesmiddel en niet over de toedieningswijze of dosering van de werkzame stof in het geneesmiddel. 

De Hoge Raad is meegegaan in de conclusie van de A-G waarin staat dat art. 2.8 Bzv geen regeling bevat van de aanwijzingsbevoegdheid ten aanzien van sterkte of dosering. Daaruit concludeert de Hoge Raad dat een zorgverzekeraar ruimte heeft om ook op het niveau van de doseringen van een werkzame stof te selecteren. Een zorgverzekeraar mag dus de voor vergoeding in aanmerking komende sterktes van een geneesmiddel met een bepaalde werkzame stof beperken tot één of enkele sterktes. 

Uitzondering medische noodzaak

Op het moment dat het niet verantwoord is om verzekerde met een preferent geneesmiddel te behandelen, geldt een uitzondering. Deze uitzondering op het preferentiebeleid is opgenomen in art. 2.8 lid 4 Bzv en wordt ook wel omschreven als ‘medische noodzaak’. Het moet hier gaan om hoge uitzonderingen, zoals overgevoeligheid voor een bepaalde hulpstof in het geneesmiddel. 

Bij de toepassing van art. 2.8 lid 4 Bzv is van belang dat het de voorschrijvende arts is die bepaalt of behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is. Indien de voorschrijvende arts een niet preferent middel voorschrijft onder vermelding dat hij van oordeel is dat behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is, moet de apotheker de arts daarin volgen. 

Grijs gebied

De betekenis van dit arrest is vooral gelegen in het door de Hoge Raad onderstreepte belang van lid 4. Het is de voorschrijvend arts die bepaalt of behandeling van een patiënt met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel medisch verantwoord is. Deze voorschrijfvrijheid van de arts ziet ook toe op sterktes en doseringen van geneesmiddelen. Ondanks het oordeel van een voorschrijvend arts dat er sprake is van een medische noodzaak is er in de praktijk regelmatig onenigheid tussen de arts en de zorgverzekeraar over de vergoeding van de betreffende niet-preferente geneesmiddelen. 

Ten aanzien van die gevallen oordeelt de Hoge Raad in r.o. 3.2.5 als volgt: 

“Het hiervoor weergeven stelsel biedt geen aanknopingspunt om te oordelen dat de zorgverzekeraar daarbij voorwaarden zou kunnen stellen die afbreuk doen aan de aanspraak van een verzekerde op een door de voorschrijvende arts noodzakelijk geacht geneesmiddel, bijvoorbeeld een voorwaarde die ertoe strekt dat de verzekerde, ondanks het oordeel van de voorschrijvende arts, eerst alleen het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel ter hand gesteld krijgt”. 

Op grond van dit arrest wordt gewaarborgd dat de verzekerde, binnen het stelsel van de Zorgverzekeringswet, de farmaceutische zorg beschikbaar gesteld krijgt die hij op basis van zorginhoudelijke criteria nodig heeft en dat de voorschrijfvrijheid van de arts centraal blijft staan. Dit geldt ook voor de verschillende sterktes en doseringen van geneesmiddelen.