Zorgverzekeraar mag omzetplafond niet zomaar wijzigen

Nu de zorgcontractering weer op stoom komt deed het Gerechtshof Den Haag onlangs een uitspraak over hoe contracten van zorgverzekeraars uit te leggen. Het Hof gaat in op de vraag wanneer sprake is van een geldig gecontracteerd omzetplafond en of verlaging van een omzetplafond op basis van een daling van het totale aantal verzekerden gerechtvaardigd is. 

Wat was er aan de hand?

Psychologen Kollektief Groningen (PKG) en Zilveren Kruis hadden over 2012 een zorgovereenkomst gesloten voor het leveren van ggz-zorg. Daarin was onder meer het “speerpunt” opgenomen dat PKG maximaal €300.000 aan DBC’s zou declareren. In de checklist die PKG had moeten invullen bij het sluiten van de overeenkomst had ze “ja” geantwoord op de vraag of in 2011 minder dan €300.000 was gedeclareerd bij Zilveren Kruis en ook in 2012 minder dan €300.000 op jaarbasis zou gaan declareren. PKG declareerde over 2012 toch meer dan het genoemde bedrag. Zilveren Kruis ging vervolgens over tot terugvordering van de overschrijding. Volgens PKG was dit onterecht, nu er geen sprake zou zijn geweest van een omzetplafond.

Daarnaast was er discussie over de overeenkomst over 2016, waarin wel een omzetplafond van €300.000 was opgenomen. Zilveren Kruis mocht dit omzetplafond op basis van de overeenkomst “gemotiveerd” wijzigen, als “de aard en het aantal verzekerden van de zorgverzekeraar wijzigt (portefeuille-effect én verzekerdenmutatie)“. In 2016 heeft Zilveren Kruis vervolgens per e-mail het omzetplafond met zo’n €14.000 verlaagd, met als motivering een afname doordat 156.000 verzekerden waren overgestapt naar andere verzekeraars. Volgens PKG had Zilveren Kruis niet het recht om het omzetplafond tussentijds te verlagen.

Het Hof buigt zich in de uitspraak over twee vragen:

1. Was er over 2012 sprake van een omzetplafond en mocht Zilveren Kruis de overschrijding daarvan terugvorderen?
2. Mocht Zilveren Kruis over 2016 het omzetplafond verlagen?  

 1. Was er over 2012 sprake van een omzetplafond?

In eerste aanleg oordeelde de rechtbank nog dat in de overeenkomst inderdaad een omzetplafond was overeengekomen en dat Zilveren Kruis PKG hieraan mocht houden. Het feit dat het woord ‘omzetplafond’ niet in de overeenkomst voorkwam en de consequenties van overschrijding daarvan niet expliciet waren benoemd, maakte volgens de rechtbank niet uit. Ook de plaats van het omzetplafond in de overeenkomst in het hoofdstuk Kwaliteit en de aanduiding als speerpunt deden volgens de rechtbank niets af aan het bestaan van het omzetplafond.

Het Hof stelt in zijn uitspraak voorop dat partijen niet hebben onderhandeld over de inhoud van de overeenkomst. De uitleg van de overeenkomst moet daarom plaatsvinden aan de hand van objectieve factoren, zoals de bewoordingen van de relevante bepalingen. Daarbij draagt Zilveren Kruis de stelplicht en bewijslast voor de uitleg en toepassing van de overeenkomst.

Het Hof komt tot een andere conclusie dan de rechtbank. Volgens het Hof is er over 2012 geen omzetplafond afgesproken. Het genoemde speerpunt kan niet zonder meer worden uitgelegd als een omzetplafond. Van Zilveren Kruis had als opsteller van de overeenkomst verwacht mogen worden dat zij het bestaan van een omzetplafond “in niet mis te verstane bewoordingen” zou uitleggen, evenals de consequenties van overschrijding daarvan. Daarbij is volgens het Hof ook relevant dat omzetplafonds ten tijde van het sluiten van de overeenkomst nieuw waren en het gebruik daarvan nog geen algemene handelswijze was. Voor PKG was daarom niet duidelijk dat overschrijding van het als speerpunt opgenomen bedrag tot terugvordering zou leiden.

Ook de plaats van de bepaling in de overeenkomst in het hoofdstuk Kwaliteit is volgens het Hof relevant. Het beweerde omzetplafond was opgenomen tussen andere speerpunten zoals het hebben van een klachtenregeling en privacybeleid, waaraan geen financiële consequenties waren verbonden. Dit maakt het volgens het Hof minder voor de hand liggend dat sprake zou zijn geweest van een (voor PKG duidelijke) “harde financiële eis” in de zin van een omzetplafond.

Ten slotte doet het feit dat PKG in de voorafgaande vragenlijst “ja” heeft geantwoord op de vraag of zij over 2012 minder dan € 300.000 zou declareren, niets af aan deze conclusie. Volgens het Hof kan dit redelijkerwijs niet anders worden gezien dan als het geven van een inschatting, richtlijn of streefbedrag.

2. Mocht Zilveren Kruis het omzetplafond over 2016 verlagen?

Volgens PKG had Zilveren Kruis het omzetplafond alleen mogen verlagen wegens een vermindering van het aantal verzekerden in de regio waar PKG actief is (Groningen, Friesland en Drenthe). Volgens PKG is niet gebleken dat dit het geval is en onder verwijzing naar de aardbevingsproblematiek lijkt een daling van de ggz-zorgvraag PKG ook niet aannemelijk. Zilveren Kruis zou daarom niet gerechtigd zijn om het omzetplafond te verlagen.

Het Hof volgt PKG volledig in de redenering. Interessant is dat ook Zilveren Kruis erkent dat omzetplafonds gebaseerd worden op de aard en het aantal verzekerden in een bepaalde regio en dat een wijziging in het aantal verzekerden betrekking moet hebben op die regio om een verlaging van het omzetplafond te rechtvaardigen. Het Hof oordeelt dat Zilveren Kruis in haar e-mail niet duidelijk heeft gemaakt of de afname van het aantal verzekerden, op basis waarvan zij het omzetplafond verlaagde, betrekking had op de regio waarin PKG actief is. De enkele algemene verwijzing van Zilveren Kruis naar Vektis-data vormt onvoldoende onderbouwing.

Opmerkelijk is dat het Hof daarnaast nog specifiek ingaat op de genoemde aardbevingsproblematiek. Het Hof verbindt hieraan de conclusie dat er alle aanleiding was om aan te nemen dat er in de regio aanzienlijk meer vraag was naar ggz-zorg. Volgens het Hof had het op de weg gelegen van Zilveren Kruis om te motiveren waarom zij desondanks aanleiding zag om het omzetplafond over 2016 te verlagen.

Lessen voor de praktijk

Hoewel de uitspraak ziet op een specifieke casus, vallen er wel twee belangrijke aandachtspunten te destilleren:

1.     Contracten van zorgverzekeraars moeten duidelijk en niet voor tweeërlei uitleg vatbaar zijn.
De zorgverzekeraar draagt de verantwoordelijkheid om de rechten en verplichtingen voor de zorgaanbieder in het contract duidelijk – “in niet mis te verstane bewoordingen” – te beschrijven. De zorgverzekeraar is immers de grote(re) partij en stelt het contract op. Noblesse oblige.

2.     Verlaging van het omzetplafond vergt deugdelijke motivering
Een (zelf in het contract opgelegde) motiveringsplicht voor wijzigingen van het omzetplafond op basis van verzekerdenmutaties gaat verder dan een verwijzing naar algemene Vektis-data. De verzekeraar moet rekening houden met de specifieke situatie in de regio waarin de zorgaanbieder actief is.