Zorgverzekeraar verrekende ten onrechte
Landelijk discussieerden ziekenhuizen en zorgverzekeraars al een tijdje over de vraag of zorgverzekeraars een terugbetalingsvordering op ziekenhuizen hebben over het jaar 2011. Zorgverzekeraars meenden te veel te hebben betaald aan de ziekenhuizen vanwege de overstap van herwaarderingsmethode onderhanden werk tijdens de landelijke overgang naar het nieuwe bekostigingsmodel. Een aantal ziekenhuizen is met Zorgverzekeraars Nederland overeengekomen dat hierover één procedure gevoerd zou worden – tussen Hagaziekenhuis en Zilveren Kruis – en de rest van de ziekenhuizen en zorgverzekeraars zich aan het oordeel van de rechtbank zouden conformeren. Op 2 oktober 2019 deed de rechtbank Den Haag in die zaak uitspraak.
Onderhanden werk en de budgetsystematiek
De discussie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars speelde zich af tegen de achtergrond van de landelijke overstap van functiegerichte budgettering naar prestatiebekostiging van ziekenhuizen per 2012.
Van 2006 tot 2011 werden ziekenhuizen bekostigd door middel van budgetten die lokaal tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis werden overeengekomen en uiteindelijk door de NZa werden vastgesteld. Ziekenhuizen declareerden bedragen per DBC, maar na afloop van het jaar werd tussen ziekenhuis en zorgverzekeraars verrekend zodanig dat de inkomsten van het ziekenhuis gelijk waren aan het vastgestelde budget. Omdat ziekenhuizen werken met DBC’s die pas aan het einde van de behandeling kunnen worden afgesloten en gedeclareerd, is het onderhanden werk per 31 december een belangrijke factor bij het vaststellen van de inkomsten uit declaraties in een jaar. Zolang de systematiek op basis waarvan dit onderhanden werk wordt vastgesteld van jaar tot jaar dezelfde blijft zouden er geen waardeverschillen moeten kunnen ontstaan.
Onderhanden werk vanaf 2012
Sinds 2012 worden ziekenhuizen bekostigd aan de hand van gedeclareerde zorgprestaties (DBC’s). Er is sindsdien dus geen sprake meer van budgettering maar van prestatiebekostiging. En er is dus ook geen verrekening meer nodig voor het verschil tussen inkomsten uit declaraties en het vastgestelde budget.
De NZa berekende voor deze twee jaar nog wel wat het budget van de ziekenhuizen onder het oude bekostigingsmodel zou zijn geweest. Was de werkelijke omzet (op grond van het nieuwe bekostigingsmodel) lager dan dit ‘schaduwbudget’, dan kreeg het ziekenhuis dit verschil grotendeels aangevuld: de zogenoemde transitievergoeding. Ook in 2012 en 2013 was het onderhanden werk dus relevant omdat nog steeds inkomsten werden afgezet tegen een (schaduw)budget.
De discussie over het onderhanden werk ontstond in het kader van deze transitievergoeding die voor de overgangsjaren 2012 en 2013 werd betaald vanuit het zorgverzekeringsfonds van het Zorginstituut. Hagaziekenhuis waardeerde haar onderhanden werk tot 2011 door middel van de zogenoemde kostprijswaardering. In deze waarderingssystematiek wordt het onderhanden werk vastgesteld aan de hand van de kosten die de zorgverlener in een bepaald jaar had gemaakt voor de verrichte (maar nog niet afgeronde) behandelingen. Vanaf 2012 moest Hagaziekenhuis van de NZa overgaan op de opbrengstwaardering, die inhoudt dat de verwachte opbrengst van de al wel verleende, maar nog niet gedeclareerde zorg de hoogte van het onderhanden werk bepaalt.
Dit leidde er in 2011 voor Hagaziekenhuis toe dat het onderhanden werk op 1 januari 2012 zo’n 10 miljoen euro hoger werd gewaardeerd dan op 31 december 2011. Het aandeel van Zilveren Kruis daarin is op basis van haar marktaandeel ruim 1 miljoen euro. Dit bedrag betaalde het Zorginstituut in 2016 aan Hagaziekenhuis als transitievergoeding, en Zilveren Kruis verrekende dit bedrag vervolgens met declaraties van het Hagaziekenhuis.
Zilveren Kruis stelde zich daarbij op het standpunt dat de herwaardering ertoe heeft geleid dat zij het Hagaziekenhuis over het jaar 2011 en 2012 meer heeft betaald dan waar zij recht op had. De 10 miljoen euro hogere waarden van het onderhanden werk zou immers niet zien op door Hagaziekenhuis geleverde zorg. Hagaziekenhuis begon daarop deze procedure, omdat zij van mening was dat het verschil in de waardering van het onderhanden werk slechts boekhoudkundig is en in de praktijk niet bestaat. Bovendien, betoogde Hagaziekenhuis, was de transitievergoeding die over 2012 aan Hagaziekenhuis is betaald niet afkomstig van Zilveren Kruis maar van het Zorginstituut.
Terecht verrekend?
De rechtbank oordeelt dat Zilveren Kruis onterecht heeft verrekend, want – kort gezegd – het Hagaziekenhuis heeft de DBC’s waarop de vergoedingen zien wel degelijk daadwerkelijk verricht. Hoe Hagaziekenhuis de kosten en opbrengsten in haar eigen administratie boekhoudkundig verdeelt over de jaren waarin zij dit heeft gedaan, is niet relevant. Hoewel een boekhoudkundig ‘gat’ is ontstaan, is volgens de rechtbank niet vast komen te staan dat Hagaziekenhuis daadwerkelijk meer geld heeft ontvangen dan waar zij recht op had. Kortom: Zilveren Kruis had niet tot verrekening over mogen gaan en moet het bedrag terugbetalen aan Hagaziekenhuis.
Goed nieuws dus voor alle ziekenhuizen waar deze discussie speelde.
